夜晚心内科急会诊，急忙赶过去，一问情况患者呕吐、意识状态不好，既往有糖尿病，一查动脉血气 pH 值 = 7.0，一测血糖 10.8 mmol/L，尿常规酮体 3+，难道是糖尿病酮症酸中毒？可是血糖不算高啊。

再一问服药史，吃着达格列净，原来「罪魁祸首」就是它啊。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病严重的急性并发症，诊断标准包括：血糖明显升高（高于 13.9 mmol/L），代谢性酸中毒（动脉血 pH 值 < 7.3，血清 HCO₃^- < 15 mmol/L），尿酮或血酮阳性。

血糖正常的糖尿病酮症酸中毒（euDKA）者血糖 < 11.1 mmol/L、发生代谢性酸中毒、尿酮或血酮阳性。由此可见，euDKA 与 DKA 的不同，在于血糖的高低。

与 DKA 的发生存在诱因一样，糖尿病患者发生 euDKA 的诱因也是众多，包括饥饿、低热量饮食、过度饮酒、妊娠、合并慢性肝病、胰岛素剂量减少等，而使用钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i，如达格列净、卡格列净、恩格列净等）是重要的诱因之一。

由于 SGLT2i 降糖效果明确，低血糖风险小，特别是在心血管及肾脏方面显著获益，得到了国内外众多指南的一致推荐，目前已上升为心衰「新四联」治疗的基石用药。正因为 SGLT2i 临床应用日趋广泛，由此所致的 euDKA 备受关注，而且由于血糖往往没有明显升高而极易被忽视乃至误诊。

如果出现了糖尿病酮症酸中毒，通常需要大量补液来纠正酸中毒，而目前 SGLT2i 往往应用于心衰患者，心衰患者又需要严格控制出入量，那遇到这种两难的境地又该如何处理呢？

关于平衡出入量

先看心衰指南要求：对于急性心衰，无明显低血容量因素者，每天摄入液体量一般宜在 1500 mL 以内，不要超过 2000 mL，保持每天出入量负平衡约 500 mL，严重肺水肿者 1000 ~ 2000 mL/d ^[1]。

再看糖尿病指南要求：对于糖尿病酮症酸中毒，开始时输液速度较快，在 1 ~ 2 小时内输入生理盐水 1000 ~ 2000 mL ^[2]。

看到这里大家是否有些懵？

其实简单说就是要根据病情灵活掌握，抓主要矛盾，总体原则是一边补液，一边利尿！同时要判断 DKA 和心衰哪个更重。如果是 DKA 严重，减少利尿剂剂量，增加补液量；如果是急性心衰发作，症状严重，可以先利尿，再补液，对于存在利尿剂抵抗的危重患者，甚至需要用 CRRT。

当然分寸把握很重要，补少利多了加重酸中毒，补多利少了加重心衰。具体建议：首先对于清醒无明显恶心、呕吐的患者，鼓励饮水；若意识不清或无法通过消化道补液者，一般 2 小时内输入生理盐水 1000 mL 左右，后 4 个小时再输入生理盐水 1000 ~ 2000 mL（为作者团队临床经验，实际应用时根据心衰程度参考）。

在补液同时，严密观察心率、血压、血氧、血气、尿量等指征，管床医生最好没事就去听听肺部有无新出现的干湿啰音，有条件最好监测中心静脉压，维持在 5 ~ 10 cmH₂O。若头 6 个小时病情平稳，则后续的补液可按糖尿病酮症酸中毒处理原则相对缓慢进行，当然还是要严密监测，随时利尿。

关于维持酸碱平衡

对于单纯糖尿病酮症酸中毒，一般 pH 值 < 7.0 才给予碳酸氢钠应用。这条原则的前提条件是「充分补液」。

可是对于一个急性心衰患者不能充分的去补液，而且心衰患者本身组织细胞相对缺氧，无氧酵解增加，容易造成酸性代谢产物堆积，就有代谢性酸中毒的基础，长时间的酸中毒也容易造成利尿剂抵抗。

所以当动脉血气分析 PH 值 = 7.0 ~ 7.1 时即可提前静脉给予半量 1.5% 的碳酸氢钠（125 mL）（为作者团队临床经验，实际应用时注意个体化），然后 1 小时后复测动脉血气，使 pH 值维持在 7.1 以上即可停止补碱，随着持续补液，酸中毒可逐渐纠正，无需再使用碳酸氢钠，若过度补碱有害无益，会造成组织缺氧、加重脑水肿、顽固性低血钾等一系列问题。

关于补钾

这个问题没有太大困惑，主要就是要提醒各位，急性心衰患者常规应用静脉利尿剂，很容易低血钾，一旦合并糖尿病酮症酸中毒，由于内环境改变，细胞内钾转移至细胞外，会造成血钾正常甚至偏高的假象。

随着补液纠酸，同时还要加强利尿，会迅速的低血钾，只要肾功能正常，血钾 < 4.5 mmol/L 即可开始启动补钾治疗，并且要经常复查电解质。

关于糖尿病患者血糖监测及控制

如果说充分补液是 DKA 治疗的一条腿，那小剂量胰岛素（0.1 u/kg/h）持续应用就是 DKA 治疗的另一条腿。

当静脉应用胰岛素时，必须严密监测血糖，通常需要每 1 ~ 2 h 测定指尖血糖，患者比较痛苦，经常形容十指被扎成了筛子。现在有扫描式葡萄糖监测（FGM）系统，能够实时监测血糖，正是用武之地。

因为 euDKA 血糖并不高，大家反而担心持续应用胰岛素会否引起低血糖？但实际上治疗 euDKA 很重要的一点就是要葡萄糖联合胰岛素持续静滴补液，对于改善能量供应，消除酮体非常关键。

当然，如果在治疗过程中血糖高于 13.9 mmol/L，则切换为盐水联合胰岛素补液，一般先把血糖控制于 10 ~ 13.9 mmol/L 之间，待 euDKA 纠正后逐渐将血糖控制在 10 mmol/L 以内。

关于重新启用 SGLT2i 的问题

心衰患者一旦发生了 euDKA，必须要第一时间停用 SGLT2i；然而 SGLT2i 作为心衰治疗「新四联」的基石药物，也不可因噎废食。

那如何再安全的启用 SGLT2i 呢？

首先最好能做胰岛功能检测了解患者的胰岛储备功能，1 型糖尿病就不说了，对于一些晚期 2 型糖尿病等胰岛功能衰竭的心衰患者，应用 SGLT2i 发生 euDKA 的风险很高，这类患者就需要权衡利弊，如果要用，就必须在应用外源性胰岛素保驾的情况下使用。

其次就是如果心衰患者还在严格限制液体入量，那就暂缓启用 SGLT2i，等液体入量保证在 2000 mL/d 以上再开始应用会相对安全一些。

最后就是要告知心衰患者饮食方面必须要保证一定量的碳水化合物摄入，避免生酮饮食，避免酗酒。

说回开头提到的会诊病人，在我和心内科医生的共同努力下，总算把酮症酸中毒给纠正了过来，心衰也没有加重。

最后还是要提醒各位同行，SGLT2i 是个好药，该用时就要用，但需要掌握「火候」，遇到糖尿病合并心衰的患者，如果要用 SGLT2i，一定要记得勤查血酮体（条件允许）或尿常规，一旦发现血酮体或尿酮体阳性早会诊，必要时停药，方可扬长避短。

点评

糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 是常见的糖尿病急症。临床上 DKA 分为两大类：

（1）高血糖性 DKA：以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征，血酮体升高（血酮体 ≥ 3 mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++ 以上）伴血糖增高（血糖 > 13.9 mmol/L），血 pH（pH < 7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO₃^- < 18 mmol/L），无论有无糖尿病史，都可诊断。

（2）非高血糖性 DKA（euDKA)：即血糖 < 13.9 mmol/L 而发生 DKA。

euDKA 常见的诱因包括：饥饿、低热量饮食、妊娠、过度饮酒、胰岛素不适当减量、基础疾病如肝硬化及服用 SGLT2i。

SGLT2i 作为新型降糖药物，除了有效降糖外，在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中显示了心血管及肾脏获益。SGLT2i 可改善心衰患者的心衰住院率或急诊就诊率、全因死亡率、心血管死亡率及 NT-proBNP 降低水平，降低肾脏不良反应的发生风险。

2020 年 10 月，欧洲心脏病学会/心力衰竭协会发表立场声明：无论是否存在糖尿病，推荐有症状的心衰患者使用达格列净或恩格列净进行治疗，以降低心衰住院和心血管死亡的风险。目前，SGLT2i 已经被推荐为治疗心衰的新四联药物之一。

随着 SGLT2i 临床应用的日益广泛，由 SGLT2i 所致的 euDKA 也随之受到关注。

SGL2i 上市前，euDKA 仅占所有 DKA 的 2.6 ~ 3.2%，而随着 SGLT2i 临床应用增加，euDKA 的发生率也有所增加。

通过分析 2013 年 3 月至 2015 年 5 月间美国 FDA 不良事件报告系统的数据发现，使用达格列净、卡格列净或恩格列净的 1 型糖尿病或 2 型糖尿病患者中有 73 例发生了 DKA，2015 年 FDA 发布了 SGLT2i 可能引起酮症酸中毒的警告。

2017 年，有研究报道了 SGLT2i 所致酮症酸中毒患者中，SGLT2i 治疗可使 2 型糖尿病患者 DKA 发生风险增加至少 7 倍，且 71% 为 euDKA，这部分患者血糖正常或仅轻度升高，但临床症状和实验室检查结果与一般酮症酸中毒相似。

SGLT2i 所致 euDKA 大多为散发病例，加之患者血糖不超过 13.9 mmol/L、临床表现上存在异质性等因素，故常被忽视或漏诊。

对于存在 DKA 诱发因素或属 DKA 高危人群，如怀疑 DKA，应停止使用 SGLT2i，应解除其他诱因，并对患者进行评估。DKA 早期血 β-羟丁酸浓度迅速升高，随疾病好转而逐渐下降，因此其水平能反映病情进展情况，尿酮体检测仅能半定量检测乙酰乙酸和丙酮，无法检测 β-羟丁酸。

因此，推荐直接测定血酮体（β-羟丁酸）和动脉血 pH 值，作为确立 DKA 诊断的必需检查。鉴于 euDKA 的疾病特点，血糖水平不作为诊断依据。

euDKA 同 DKA 一样，也是威胁生命的急危重症，治疗时与 DKA 处理原则相同，应尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，静脉输注胰岛素，纠正电解质及酸碱平衡失调，积极寻找和消除诱因，防治各类并发症等。

对于心衰合并 euDKA 患者，临床处理上应两者兼顾，在补液量、补液速度、补液方式、血糖控制、强心利尿等诸多环节，尤其考验医生的临床能力，也是抢救是否能成功的关键。

总之，SGLT2i 作为新型降糖药物，除了可以有效的降糖外，还可带来额外的心血管及肾脏获益。这一优势使 SGLT2i 除了受到内分泌科医生关注外，也同样受到全科、心内科及肾脏专科医生的青睐。然而此类药物使用不当时存在诱发 DKA 或其他不良反应的风险。

因此，充分掌握 SGLT2i 的用药指征、注意事项、潜在风险对合理应用至关重要。